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PACIENTES CON ENFERMEDADES CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES: SU MANEJO EN EL CONSULTORIO



Tanto a nivel mundial como nacional se ha desarrollado una transición demográfica y epidemiológica importante, caracterizada por el envejecimiento de la población y el cambio de las enfermedades que la aquejan. Es así como la prevalencia de enfermedades crónicas resulta determinante en el aumento de pacientes que deben mantener un régimen terapéutico permanente.

La salud y la enfermedad no son estados dicotómicos. La relación entre profesionales y usuarios debe desenvolverse en un modelo proactivo que promueva la participación de los pacientes en la toma de decisiones respecto de las prácticas terapéuticas y reconozca su rol protagónico y el de sus familias en el manejo y control de los problemas.

Actualmente, la falta de adherencia a los tratamientos de enfermedades crónicas representa un grave problema de salud a nivel mundial, lo que implica un aumento en los costos de cuidados en salud, reingresos hospitalarios y descompensaciones en pacientes, principalmente en personas mayores. Para obtener los resultados esperados será fundamental lograr que el usuario adhiera al tratamiento.

Programa de Seguimiento de Patologías Frecuentes

En julio de este año PAMI lanzó el Programa de Seguimiento de Patologías Frecuentes, dirigido a médicos y médicas de cabecera, con la finalidad de implementar un plan que mejore el seguimiento de las patologías más frecuentes, que generan complicaciones y daño en la calidad de vida de las afiliadas y los afiliados.

Asimismo, y como incentivo, este programa contempla un pago asociado al desempeño de las médicas y los médicos de cabecera (se paga el complemento económico solamente a quienes cumplen con metas sanitarias). De esta forma, el programa permite aumentar el pago a los profesionales, con un sentido y un objetivo sanitarios.

Este tipo de programas tienen muchos beneficios, tanto para las personas afiliadas como para los prestadores. Es nuestra intención que se sientan valorados y que podamos brindarles herramientas y sentido a su trabajo diario.

Sabemos que atender a las afiliadas y los afiliados es una tarea difícil y que nos queda mucho para hacer a fin de que los médicos y las médicas puedan acompañar los problemas de salud como lo expresamos en el modelo de atención. Sin embargo, creemos que estamos en el camino correcto. Uno de los objetivos de PAMI es utilizar la atención primaria de la salud como eje, como estrategia de consulta, de cuidado y de prevención. Y en ese marco, las y los médicos de cabecera cumplen un rol central.

En este sentido, aplicar un modelo de pago que considere el esfuerzo profesional y a la vez, acompañar al mismo con un programa de capacitaciones es el primer paso de un largo camino hacia la transformación de la atención en salud.

Enfermedades crónicas no transmisibles

La transición epidemiológica y demográfica de las últimas décadas ha generado un incremento de las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), principalmente la enfermedad cardiovascular, la diabetes, el cáncer y la enfermedad respiratoria crónica.

Este tipo de enfermedades requiere de tratamientos a lo largo de la vida, lo que implica que las personas puedan aprender a convivir con síntomas y situaciones nuevas vinculadas al cuidado de su salud e involucra cambios en su vida cotidiana que van desde la alimentación hasta modificar las relaciones familiares. Para que estos cambios puedan llevarse a cabo es imprescindible brindar capacitación al paciente sobre el manejo de su condición crónica y favorecer que participe de manera activa, cultivando en el proceso la relación médico-paciente.

Las personas con enfermedades crónicas pasan la mayor parte del tiempo fuera de las instituciones de salud, por eso debe garantizarse el seguimiento longitudinal así como su educación, incluyendo a su red y a su familia.

La atención de personas con ECNT requiere pasar de un modelo reactivo, centrado en la enfermedad, a un modelo proactivo, centrado en la persona y su contexto. Las personas necesitan reconocer los signos de alarma y saber cómo actuar ante los mismos, así como cuándo y dónde deben buscar ayuda.

Por eso es importante tener en cuenta dos fenómenos relacionados: la adherencia al tratamiento y el automanejo del cuidado de la salud. Además, es importante que las indicaciones sean comprendidas por la persona, para lo cual debe tenerse en cuenta su cultura.

El uso de herramientas digitales (como el correo electrónico o los mensajes por WhatsApp) para dar seguimiento a los problemas y requerimientos de los pacientes ha demostrado ser efectivo para disminuir el número de visitas médicas y para incrementar los indicadores de calidad de atención y satisfacción del paciente.

Para llevar adelante las consultas remotas y a distancia les recomendamos hacer uso de nuestra plataforma de telemedicina, gracias a la cual es posible realizar el seguimiento longitudinal de estos pacientes, eliminando algunas de las barreras de acceso a la salud. Es una prioridad para el Instituto que los médicos y médicas de cabecera se sientan seguros y motivados para el uso de la plataforma. Les recordamos que todas las consultas realizadas a través de dicha plataforma serán validadas y contarán además con un incentivo económico. Esta herramienta disminuye algunas de las barreras del acceso a la salud (distancia, barreras económicas, entre otras), gracias a lo cual se favorece la relación médico-paciente y aumenta la frecuencia de las consultas, aspecto central para lograr cambios.

Pueden conocer más sobre esta herramienta en el siguiente link de nuestro portal https://prestadores.pami.org.ar/telemedicina.php.

La adherencia al tratamiento

La adherencia es la habilidad de una persona para adquirir y mantener un comportamiento acordado con el equipo de salud. Esta definición resalta tanto la participación activa de la persona como la responsabilidad del médico y el resto del equipo de salud en el proceso de crear un clima de diálogo que facilite la toma de decisiones compartidas.

Como sinónimo de adherencia también se ha utilizado el concepto de concordancia, basado en la noción de que el trabajo del prescriptor y del paciente en la consulta es una negociación entre iguales y que, por esto, el objetivo es una alianza terapéutica.

La adherencia deficiente es la principal causa de fracaso en el tratamiento de las enfermedades crónicas, situación que afecta tanto la salud de las personas como el trabajo del equipo.

Las intervenciones dirigidas a mejorar la adherencia deben tener en cuenta aspectos individuales de la persona, por lo cual resulta posible adaptar el tratamiento a las circunstancias y dificultades en cada caso, ya que el origen de la falta de adherencia es multifactorial y no hay una intervención específica que pueda ser recomendable en todos los casos.

Asimismo, se debe poder crear un clima de confianza para que el paciente exprese sus dudas y preocupaciones abiertamente.

Las encuestas y los informes de gestión han permitido observar que las herramientas disponibles para los profesionales son insuficientes para producir cambios en torno al automanejo de enfermedades, por lo que resulta esencial recurrir a actividades de capacitación más amplias e inclusivas. De la misma manera, para integrar a la persona como participante activa en el proceso de cambio es clave la calidad y cantidad de tiempo que se dedica a la interacción entre el equipo de salud y la persona que consulta, así como su posterior seguimiento y apoyo.

Dentro de las herramientas más prometedoras que permiten apoyar el automanejo de los pacientes se encuentran el Modelo de las 5 "A" y la Entrevista Motivacional.

El Modelo de las 5 "A": averig├╝e, aconseje, acuerde, ayude y arregle. Tomada y adaptada de las intervenciones para el abandono del tabaco, es una de las estrategias más efectivas.

1. Averiguar sobre aquellas conductas que afectan la elección de objetivos o de métodos para modificarlas.

2. Aconsejar acciones claras, específicas y personalizadas sobre el cambio de comportamiento. Exponer los riesgos y beneficios potenciales.

3. Acordar, en colaboración con la persona, el cumplimiento de objetivos apropiados basados en sus intereses y su disposición al cambio.

4. Ayudar a la persona mediante técnicas de cambio de su comportamiento. Los contactos repetidos del profesional con la persona, generalmente, tienen mayor impacto en el cambio de comportamiento que el contacto mínimo.

5. Arreglar contactos de seguimiento (en persona, por teléfono o por correo electrónico) para tener la posibilidad de brindar ayuda continua y ajustar el tratamiento.

Otro recurso para el apoyo al automanejo es la Entrevista Motivacional (EM).

Intenta ayudar a resolver la ambivalencia y hacer que una persona progrese a lo largo del camino del cambio. Resulta particularmente útil con las personas que son reticentes a modificar ciertos hábitos y que se muestran ambivalentes ante el cambio.

El objetivo global de la EM consiste en aumentar la motivación intrínseca del paciente, de manera que el cambio surja de su interior más que impuesto desde afuera.

Entre los principios generales de la entrevista motivacional se encuentran: expresar empatía, crear discrepancia, evitar la discusión y fomentar la autoeficacia.

A la hora de tratar con personas con enfermedades crónicas es importante que el equipo de salud tenga en cuenta las siguientes consideraciones:

  • Ponerse en el lugar del otro (hacer un esfuerzo por entender su punto de vista).
  • Brindar los datos por escrito: cuándo, quién, dónde.
  • Buscar códigos y un lenguaje común.
  • Repetir las ideas principales que se desean transmitir.
  • Repreguntar para asegurarse de que se responde a la real necesidad de quien consulta.

El apoyo al automanejo favorece el empoderamiento de la persona y se define como la "provisión sistemática de educación e intervenciones de apoyo por parte del personal de salud para aumentar las habilidades y la confianza de los pacientes para llevar adelante la gestión de su salud".

Al iniciar el proceso educativo es necesario investigar sobre los conocimientos previos de la persona acerca de la enfermedad y el tratamiento, y también sobre sus expectativas. Esto permite individualizar las necesidades de capacitación, así como identificar mitos o creencias arraigadas que puedan incidir en la adherencia a los tratamientos. Se sugiere que la educación se realice en etapas y que se adecue a las necesidades de cada persona, y que se evite utilizar lenguaje técnico.

Es importante tener en cuenta que la adherencia a los tratamientos de largo plazo es fluctuante y es necesario mantener la actitud empática a pesar de las fluctuaciones. Entender y respetar el marco de referencia de la persona y no intentar imponer el propio es de suma importancia a la hora de motivarla para que tome sus propias decisiones y así favorecer su empoderamiento.

El uso de preguntas abiertas promueve la reflexión acerca del problema y contribuye a identificar barreras y facilitadores para llevar adelante cada una de las pautas del tratamiento. Algunas preguntas que sirven para guiar la entrevista pueden ser: ¿Qué es lo que más le preocupa de esto? ¿Qué es lo que más le cuesta? ¿Cómo planifica su alimentación? ¿Qué estrategias usa para no olvidarse de tomar los remedios?

Estamos convencidos de que a través de estos programas y canales de comunicación podemos brindar una mejor calidad tanto en la atención como en los servicios de salud y, a la vez, lograr que los médicos y médicas de cabecera tengan una voz central en la puesta en forma de estos objetivos.




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