USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS. BENZODIACEPINAS

El uso crónico de ciertas medicaciones conlleva más efectos adversos que beneficios, especialmente si pensamos en la población de personas mayores. Centraremos este artículo sobre el uso de benzodiacepinas debido a la alta prevalencia de consumo.

La ansiedad que genera la vida cotidiana actual y la incertidumbre sobre el futuro han favorecido su uso, pero la solución de estas situaciones no debería pasar necesariamente por el consumo de un fármaco sino por poder problematizar estas situaciones y brindar un abordaje integral.

Según la OMS el 40% de las personas mayores consume más de 4 drogas y el 35% de ellas presenta efectos adversos. Se estima que el 30% de las hospitalizaciones son consecuencia del uso inadecuado de medicamentos.

Se considera que la prescripción de un medicamento es inapropiada cuando:

• El riesgo de sufrir efectos adversos es superior al beneficio clínico, especialmente cuando hay evidencia de la existencia de alternativas terapéuticas más seguras y/o eficaces.
• El medicamento se utiliza con una frecuencia o duración mayor al tiempo recomendado.
• Existe un riesgo incrementado de interacción nociva con otros medicamentos, enfermedades o condiciones clínicas.
• Existe duplicación de principios activos dentro de la misma clase farmacológica.
• Se omiten prescripciones de fármacos beneficiosos para tratar o prevenir un problema de salud.

La inercia de la prescripción y la fragmentación del cuidado con múltiples prescriptores, entre otros factores, establecen un marco propicio para entender por qué algunas prescripciones llegan a cronificarse, a pesar de estar recomendadas sólo en tratamientos cortos.

Una problemática actual

El consumo crónico de benzodiazepinas en personas mayores es una problemática creciente en la consulta médica. Los efectos adversos de su consumo por un período más prolongado que el estimado puede llevar a graves consecuencias en la salud tales como mareo, fatiga, incoordinación motora, confusión y amnesia anterógrada.

Además pueden producir tolerancia y dependencia física y psicológica, lo que aumenta el número de caídas y fracturas, como por ejemplo de cadera, con los riesgos asociados de hospitalización, pérdida de autonomía y muerte.

PAMI registra una prevalencia de consumo de benzodiacepinas entre las más altas de las reportadas en el mundo.

El uso crónico de benzodiacepinas y drogas Z está incluido en numerosos listados de prescripciones inadecuadas para personas adultas mayores de 65 años por su perfil de riesgo.

Desprescripción

Es una herramienta de la prevención cuaternaria. En el caso específico de las benzodiazepinas se puede hablar también de "deshabituación", que hace referencia a una característica de esta droga que es su farmacodependencia. La deshabituación se debe realizar de forma progresiva, estableciendo con el paciente el protocolo de retirada a seguir y valorando, cuando sea necesario, otras alternativas (tratamientos psicológicos y/o farmacológicos).

Sabemos que dos de los efectos adversos más frecuentes del consumo de benzodiazepinas son la tolerancia y la dependencia. Esto suele ser la causa principal que lleve a una inadecuada prescripción y a un consumo crónico.

Las benzodiazepinas deben utilizarse a la dosis mínima que sea eficaz y solo en tratamientos cortos de trastornos agudos. La duración del tratamiento indicada en la ficha técnica es de 2 a 4 semanas para el insomnio y de 8 a 12 semanas para la ansiedad, incluyendo en ambos casos la retirada gradual. Si el tratamiento debiera prolongarse será necesario un seguimiento estrecho del paciente.

Es importante tener en cuenta que todo plan de retirada comienza en el momento de la prescripción. Asimismo, debe tenerse presente que la retirada en usuarios con consumo crónico puede llevar de 4 semanas a un año.

De todas formas, la principal medida debería ser preventiva: evitar la prescripción innecesaria. Se trata de fármacos adictivos.

¿Son los fármacos Z, mejores que las benzodiazepinas?

Los fármacos Z (zolpidem, zopiclona y eszopiclona) han resultado ser similares a las benzodiazepinas en los efectos secundarios, en los problemas cognitivos, de comportamiento y psicomotores.

Recomendaciones para realizar la retirada

La retirada de benzodiazepinas produce una mejoría en los pacientes. La pauta de retirada consiste en una disminución de la dosis total diaria que toma el paciente: 25% cada 2 semanas, y más lento hacia el final, 12.5% cada 2 semanas, seguido por días libres de drogas.

La dosis resultante se mantendrá durante unas 2-3 semanas. Siempre que sea posible hay que brindar al paciente la pauta de descenso por escrito.

Si aparecen síntomas de abstinencia y/o de retirada, entonces será necesario mantener la dosis unas semanas más o hasta que desaparezcan los síntomas antes de bajar al siguiente escalón y evitar subir la dosis. Es más conveniente realizar la retirada con lentitud excesiva que hacerlo demasiado rápido.

Si se fracasa, se recomienda la utilización intermitente y no continua de la benzodiazepina. Diversos estudios han mostrado el beneficio de un tratamiento intermitente, tanto en pauta fija como "a demanda".

Estrategias utilizadas en la deshabituación

Dentro de las intervenciones utilizadas en la retirada de las benzodiazepinas, las más utilizadas son el envío de una carta al paciente, una entrevista o charla estructurada con personal sanitario y una entrevista o charla estructurada junto con apoyo de psicoterapia o de fármacos. En algunos casos estas estrategias se utilizan de forma combinada.

Las características de estas drogas, cuya discontinuación produce insomnio y ansiedad, pueden generar una interpretación errónea acerca de su eficacia. Hay pobre evidencia que indique que las BZD mantienen su eficacia después de 4-6 meses de uso regular.

¿Por qué prescribimos?

La mayoría de los médicos reconoce que el factor más influyente para la prescripción fue la disminución del umbral de tolerancia de la población al malestar emocional causado por los problemas de la vida diaria, lo que da lugar a una "medicalización" de la vida, y considera que la acción más importante para disminuir la prescripción es capacitar a los profesionales sobre una correcta indicación.

Es importante establecer estrategias de comunicación y de negociación con el paciente

Cuando se interrumpe el consumo crónico de BZD se pueden desencadenar tres situaciones clínicamente distintas:

• Síndrome de abstinencia: conjunto de síntomas que son la imagen en espejo de los efectos terapéuticos de la BZD (insomnio, palpitaciones, ansiedad, pérdida de apetito, temblores, sudoración, etc.) que el paciente no tiene por qué haber presentado con anterioridad.
• Síndrome de retirada o rebote: consiste en la reaparición con mayor intensidad y, generalmente, de carácter transitorio de los síntomas por los que se inició el tratamiento.
• Recurrencia o recaída: es la reaparición de forma persistente de la sintomatología inicial por la que se prescribió la BZD.

Claves para disminuir el consumo

1) De tener el paciente indicación de BZD, escoja aquella que por su perfil farmacocinético sea adecuada a la situación clínica. Contemple comorbilidades, interacciones farmacológicas potenciales, edad avanzada.

2) Explique en qué consisten y para qué sirven las BZD, insistiendo en que su efecto será beneficioso a corto plazo.

3) Indique al paciente los problemas derivados del uso prolongado, insistiendo en la disminución de reflejos, el aumento de caídas, las fracturas de cadera y las alteraciones de la memoria.

4) Informe acerca de la importancia de que la retirada sea gradual para "ir adaptando de nuevo el organismo" y no presentar síntomas desagradables secundarios a la interrupción del tratamiento. Acuerde con el paciente una pauta de retiro individualizada.

5) Garantice el apoyo y la resolución de problemas que puedan surgir durante todo el proceso.

Es necesario identificar y abordar los casos que son susceptibles de comenzar con una desprescripción. En muchas ocasiones el único motivo por el que persiste el consumo es evitar el efecto desagradable de los síntomas de abstinencia. Hay que incrementar la motivación del paciente y que acepte el reto propuesto. Asimismo es importante descartar la existencia de psicopatología, en cuyo caso será necesario abordarla de forma individualizada.